IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS - FERRAMENTAS - DIAGRAMA DE ISHIKAWA

 Segue abaixo referências da internet para estudo e reflexão.

https://www.youtube.com/watch?v=nSsklJP4Hpg

BAIXAR PLANILHA: 

https://drive.google.com/file/d/1VXsite6BvrZ3_v-wf7O27RypTKcCfdvb/view

Principais Objetivos do Diagrama de Ishikawa

• Descobrir a Causa Raiz: Evitar soluções superficiais que tratam apenas os "sintomas", aprofundando a análise até chegar à origem primária do problema.

• Organizar o Raciocínio da Equipe: Categorizar hipóteses levantadas em sessões de brainstorming, agrupando causas em ramificações padronizadas (método dos 6M).

• Mapear a Multicausalidade: Demonstrar visualmente que um desvio ou acidente quase nunca decorre de um fator isolado, mas sim da combinação de falhas humanas, operacionais, ambientais e organizacionais.

• Priorizar Ações Preventivas e Corretivas: Servir de base para o plano de ação (como o 5W2H ou o Plano de Ação do PGR/NR-01), direcionando recursos para as causas de maior impacto.

• Promover a Melhoria Contínua: Alimentar o ciclo PDCA da organização, padronizando processos e impedindo a reincidência de falhas operacionais.

Estrutura Tradicional dos 6M em SST e Processos

Categoria (M)	Foco de Investigação
Método	Procedimentos operacionais (POP), instruções de trabalho e ordens de serviço inadequadas ou ausentes.
Máquina	Falta de manutenção, proteções ausentes (NR-12), desgaste de componentes ou quebra mecânica.
Material	Matéria-prima com defeito, substâncias químicas sem especificação ou EPI/EPC com defeito.
Mão de Obra	Falta de treinamento, fadiga, estresse, desatenção ou inexperiência do operador.
Meio Ambiente	Iluminação deficiente, ruído excessivo, calor/frio extremo, layout inadequado ou piso escorregadio.
Medida	Indicadores mal calibrados, falta de inspeções periódicas ou instrumentos de aferição desregulados.

O Diagrama de Ishikawa foi criado em 1943 pelo engenheiro químico e professor japonês Kaoru Ishikawa (1915–1989), considerado um dos maiores pioneiros mundiais do Controle de Qualidade Total (Total Quality Management - TQM).

Contexto Histórico e Surgimento

• O Cenário da Década de 1940: Durante e logo após a Segunda Guerra Mundial, a indústria japonesa enfrentava severos problemas de produtividade, escassez de recursos e alta taxa de defeitos na fabricação de produtos.

• O Desafio na Kawasaki Steel: Em 1943, trabalhando na usina siderúrgica Kawasaki Steel, Ishikawa buscava uma maneira didática e visual de ajudar engenheiros e operários do chão de fábrica a entender a complexa rede de variáveis que afetavam a qualidade da produção de aço.

• A Criação do Modelo Visual: Ishikawa desenvolveu uma representação em formato de espinha de peixe para categorizar as causas levantadas em discussões coletivas, conectando múltiplos fatores secundários a um efeito central (o problema).

Difusão e o Movimento dos Círculos de Controle de Qualidade (CCQ)

• Década de 1950 (Influência de Deming e Juran): Com a chegada de especialistas como W. Edwards Deming e Joseph Juran ao Japão no pós-guerra, Ishikawa integrou sua metodologia às teorias estatísticas modernas de gestão da qualidade.

• Anos 1960 e a Criação dos CCQs (1962): Ishikawa formalizou os Círculos de Controle de Qualidade no Japão pela JUSE (Union of Japanese Scientists and Engineers). O diagrama tornou-se a principal ferramenta utilizada pelos próprios operários na base da fábrica para solucionar problemas do dia a dia sem depender exclusivamente de especialistas externos.

• Consolidação das 7 Ferramentas da Qualidade: O diagrama foi incorporado como uma das clássicas Sete Ferramentas da Qualidade, ao lado do Gráfico de Pareto, Histograma, Folha de Verificação, Gráfico de Dispersão, Carta de Controle e Fluxograma.

Expansão Global e Aplicação em SST

• Décadas de 1970 e 1980: O sucesso da indústria japonesa (liderada pelo Sistema Toyota de Produção e pela filosofia Lean) fez com que o Ocidente adotasse massivamente o método, padronizando-o na indústria automotiva e de manufatura sob o método dos 6M (Método, Máquina, Material, Mão de Obra, Meio Ambiente e Medida).

• Uso Moderno em Saúde e Segurança do Trabalho: Nas últimas décadas, a ferramenta expandiu-se além do controle de defeitos em produtos, tornando-se um instrumento padrão na investigação de acidentes e incidentes ocupacionais para demonstrar a multicausalidade de eventos danosos e subsidiar planos de ação corretivos.